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北京城鎮職工醫保報銷標準、流程

2019-11-01 09:13:51

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企業職工到定點醫院就診,通過醫療保險可以報銷一定的醫療費用。那么,哪些醫療費用是可以報銷的?報銷的比例有多少?要怎么報銷呢?

01

醫保報銷前提

3條醫療保險的報銷前提

1、參保人員必須到基本醫療保險的定點醫療機構就醫購藥,或持定點醫院的大夫開具的醫藥處方到社會保險機構確定的定點零售藥店外購藥品。

2、參保人員在看病就醫過程中所發生的醫療費用必須符合基本醫療保險保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準,才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。

3、參保人員符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用中,在社會醫療統籌基金起付標準以上與最高支付限額以下的費用部分,由社會醫療統籌基金統一比例支付。

8種醫療費不屬于醫保報銷范圍

1、不到定點機構就診、購藥、不按病種目錄和規定程序入院和轉院的

2、屬于其他責任人應承但的責任,如醫療事故、交通事故等

3、工傷事故、女職工生育

4、本人違法犯罪、醒酒、自傷、自殘等各種原因引起的意外傷害的

5、將證、卡借給他人或用他人證、卡冒名就診的

6、私自涂改處方或虛開、多開醫療費用單據,冒名領取統籌基金的

7、因本人原因,不嚴格遵守醫療保險各項管理制度的

8、其他不屬于醫療保險應承但的責任

02

醫保報銷比例

北京市公布的今年城鎮職工醫保的報銷比例和標準,其中門診報銷比例為70%—90%,住院報銷比例為85%—99.1%。北京市城鎮職工醫保的報銷標準較高,尤其是退休老人,報銷標準均高于90%。

一、門診報銷標準

1. 起付線:退休人員醫保報銷起付線1300元,在職職工起付線1800元。

2. 封頂線:2萬元;

3. 報銷比例:在職職工為70%,退休人員70歲以下報銷85%,70歲以上報銷90%

二、住院報銷標準

1. 起付線:本年底第一次住院起付線1300元,第二次及以后每次為650元;

2. 封頂線及報銷比例:可具體見下表。

北京人社局發布的2018年北京市城鎮職工基本醫療保險報銷標準:

注:各地醫療保險的報銷比例范圍不盡相同,具體請以當地政策規定為準。

03

醫保報銷流程

北京城鎮職工醫保報銷所需材料:

1、門(急)診:收據、藥品處方、檢查治療費明細;

2、住院費用:收據、費用清單、結算單、醫學診斷證明;

3、各種檢查化驗報告單都必須附明細。

北京城鎮職工醫保報銷步驟:

一、門診報銷流程

二、住院報銷流程

04

報銷常見問題

一、掛號費可以報銷嗎?

以下費用均不在報銷范圍內:掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、特需醫療服務、健康體檢費、醫療咨詢、醫療鑒定、床位費、救護車費、近視眼矯形術、磁療、美容整形、不育(孕)癥、性功能障礙等醫保不予報銷。

二、報銷的藥費如何支付給本人?

在職人員由醫保支付到單位財務賬戶,由單位財務支付本人,退休人員由醫保支付到本人銀行卡中。

三、異地就醫費用如何報銷?

城鎮職工基本醫療保險參保人員,除異地安置人員外,其他人員只有在出差或探親期間在外地發生的急診費用可以按照北京相關規定予以報銷,由所在單位經辦人到區縣醫保中心辦理報銷手續。同時還需提交異地急診費用單位情況說明(單位蓋章)。

四、手工報銷的醫藥費何時到賬?

手工報銷醫藥費的,醫藥費款項于醫保中心出具的北京市藥費報銷審批表上記錄的審批日期的次月中下旬到賬。北京市參加城鎮居民醫療保險人員因支付賬號有誤需重新進行支付的,應首先在居住地街道社保所修改支付賬號,所報銷的醫藥費于修改賬號后的次月到賬。


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