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2019—2020年職工醫保門急診報銷范圍、比例、流程

2019-11-01 09:12:32

城鎮職工醫保門急診,報銷細則:

一、門診報銷范圍

已參加城鎮職工基本醫療保險的個人,門診緊急搶救醫治的范圍:昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重創傷所致嚴重呼吸困難、自發性或損傷性氣胸、血氣胸、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、嚴重心律失常,各種原因造成內外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者;

二、門診緊急搶救報銷資料

1、個人身份證復印件;

2、搶救發票原件;

3、住院掛賬發票(如急救后轉住院需提供)復印件;

4、搶救病歷(全套)復印件;

5、搶救費用清單(藥品、治療、檢查單價醫院蓋章);

6、發票明細;

以上資料準備齊全后,由員工的公司社保經辦人交單位所屬醫保中心,再由相關科室按照職工報銷政策給予審核。

三、可直接掛賬的門診項目

城鎮職工醫療保險可在醫保定點醫療機構掛賬報銷的門診項目有門診11項特檢特治項目;

支付比例:西安城鎮職工11項特檢特治項目統籌基金支付70%,個人支付30%;

項目明細:

1、CT(計算機體層攝影)和SPECT(單光子發射電子計算機掃描);

2、MRI(核磁共振顯影);

3、**彩超;

4、TCD(經顱彩色多普勒血管檢查);

5、電子胃鏡;

6、結腸鏡;

7、動態心電圖;

8、高壓氧艙 ;

9、體外振波碎石治療泌尿系、膽道結石 ;

10、體外射頻治療前列腺肥大 ;

11、宮腔鏡 ;

12、CTA(冠脈CT)。

屬于報銷范圍的,選擇定點醫療機構可直接掛賬報銷。

四、未掛賬的解決方法

因特殊原因,未辦理掛賬手續,可聯系單位經辦人辦理零星報銷。

所需資料:

1、本人身份證復印件;

2、有效發票;

3、相關門診病歷及檢查報告單復印件;

4、情況說明(本地非急診,個人寫醫院未掛賬情況說明)。

以上資料交給單位經辦人統一辦理,單位經辦人填寫《門診特檢特治及特殊病種報銷匯總明細表》一式兩份并加蓋單位公章,單位匯總資料后交給單位所屬的醫療保險經辦中心審核。


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